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【摘要】干扰素-α抢先治疗在降低急性髓系白血病（AML）移植后复发率的同时，也增加了慢性移植物抗宿主病（cGVHD）的发生率及其相关病死率，是限制移植远期疗效的关键瓶颈。本研究综述了抢先应用干扰素-α预防AML复发背景下患者发生cGVHD的治疗与护理进展，旨在为临床构建兼顾抗白血病效应与远期并发症管理的精准干预模式提供决策依据。
【关键词】干扰素-α; 慢性移植物抗宿主病; 皮肤护理; 口腔护理; 康复治疗; 循证护理
展开剩余90%异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是急性髓系白血病（AML）最重要的治疗手段之一，然而移植后复发仍是导致治疗失败的首要原因。研究证实，微小残留病（MRD）动态监测可以有效预测移植后复发，对MRD阳性患者实施抢先干预可显著降低复发率并改善总体预后。
干扰素-α作为兼具抗病毒与免疫调节活性的关键细胞因子，近年来被探索性用于移植后MRD阳性的抢先治疗。研究显示，接受干扰素-α抢先治疗的AML患者6年累积复发率、非复发死亡率及无病生存率分别为13.0%、3.9%和83.1%，显著优于同期未接受抢先治疗组的63.6%、0%和36.4%。然而，干扰素-α强化免疫激活的同时也可能增加慢性移植物抗宿主病（cGVHD）风险：该研究中总体与重度cGVHD的6年累积发生率分别高达66.2%和10.4%。因此，在将干扰素-α抢先治疗推广至AML人群之前，必须系统评估其抗肿瘤效应与免疫毒性之间的平衡，并建立包括cGVHD早期识别与干预在内的综合管理体系，以期在降低复发的同时最大限度减少远期并发症。本研究综述了抢先应用干扰素-α预防AML复发背景下患者发生cGVHD的治疗与护理进展，旨在为临床构建兼顾抗白血病效应与远期并发症管理的精准干预模式提供决策依据。
1 cGVHD的概述移植物抗宿主病是指供体来源的免疫活性细胞在受者体内植入后，针对宿主组织产生的免疫攻击反应。依据发病时间，移植物抗宿主病可划分为急性和慢性两种表型。cGVHD是allo-HSCT后常见且严重的远期并发症之一，总体发生率为30%～70%。临床上，cGVHD通常于移植后第100天以后出现，亦可由急性移植物抗宿主病（aGVHD）发展而来。
cGVHD的发病机制错综复杂，临床表现多样，病程迁延持久，个体差异大。虽然cGVHD主要病理生理过程为炎症反应，但更具临床意义的是随之而来的进行性纤维化改变。目前，cGVHD的诊断仍以典型临床表现为主，最常受累的器官/系统包括皮肤、毛发、指甲、口腔、肝脏、眼部、胃肠道、生殖道及关节筋膜和骨关节等。器官受累程度与严重程度分级遵循美国国立卫生研究院（NIH）2014年共识报告提出的诊断与评估标准。
2 cGVHD的诊断标准与危险因素cGVHD的临床征象分为诊断性和区分性两种。诊断性征象包括：皮肤异色病、皮肤扁平苔藓、口腔或阴道苔藓、筋膜炎或关节痉挛等；区分性征象指只见于cGVHD而不见于aGVHD的临床表现，包括皮肤色素脱失、指甲萎缩、脱发、口腔干燥、黏液腺囊肿、口腔溃疡、眼结膜干燥和多发性肌炎等。allo-HSCT后患者出现至少1项cGVHD的诊断性征象，或至少1项cGVHD的区分性征象，且伴有同一或其他器官支持cGVHD的辅助检查阳性（组织病理、实验室检查及肺功能实验等），均可诊断为cGVHD。cGVHD的发生受多种危险因素共同影响，主要包括：受者年龄、供者来源及性别差异、GVHD 预防方案、移植后间隔时间、发病时血小板计数及血清胆红素水平等。
3 cGVHD的治疗策略cGVHD一线治疗方案为糖皮质激素，根据病情进展程度考虑是否更换二线治疗方案，常用二线治疗药物有：小剂量MTX、芦可替尼、西罗莫司、利妥昔单抗等。推荐启用二线治疗的时机：①既往累及的器官损伤加重；②出现新的器官受累；③正规用药1个月症状体征没有改善（如果单用糖皮质激素治疗，初始治疗2周有进展，6～8周无改善，考虑糖皮质激素耐药）；④2个月时，泼尼松减量不能低于每千克体重每天1.0 mg。与aGVHD不同，建议更换二线治疗药物后需要给予足够的观察期，不要急于短时间换药，一般观察8～12周，除非4周内病情明显进展时才能考虑再次更换其他二线药物。
4 cGVHD的护理管理4.1 皮肤护理
皮肤位于体表，是cGVHD最常累及的器官。患者往往瘙痒难忍，可能会影响睡眠质量以及身心状况。主要表现为皮疹、脱屑、破损、水疱、硬皮、关节活动受限等。
4.1.1 常规护理要点：①保持皮肤的清洁和湿润，每天用温水擦拭皮肤，禁用碱性肥皂液擦洗；使用凡士林润肤霜或维生素E乳液涂抹全身至完全吸收，保持动作轻柔。②皮肤有脱屑或瘙痒时，勿抓挠皮肤及撕脱皮屑，勤剪指甲，避免皮肤损伤引起继发感染；穿纯棉衣物，并每日更换，清洗后放在日光下晾晒。采用温水沐浴，避免使用肥皂等刺激性强的洗浴用品。在患处涂抹含3%~10%尿素的润肤剂，2~3次/d，因尿素具有一定的刺激性，婴儿或皮炎患者慎用；指导患者遵医嘱局部涂抹含薄荷醇的药物、氢化可的松或普兰莫辛，以减轻瘙痒症状；若瘙痒症状明显，可遵医嘱使用抗组胺药。③禁食辛辣、刺激及坚硬不易消化的食物，保证饮食的新鲜、卫生。④若患者双手及膝关节挛缩、僵硬，活动受限，在接受规范用药的同时，适度的功能锻炼对缓解症状、改善关节功能、促进功能恢复有积极的作用。
4.1.2 皮肤破损护理要点：①小水疱及渗液少的水疱可待其自然吸收，直径＞2 cm，充满液体的水疱，可用碘伏常规消毒后抽取疱液，并用碘伏油纱覆盖保护。②表皮剥脱处可用银离子敷料等抗菌剂覆盖；对糜烂性创面，可用碘伏覆盖消毒后用藻酸盐加水胶体敷料覆盖。③指导患者抬高患肢；若皮肤完整，可遵医嘱局部涂抹类固醇药物；若局部皮肤破损，但未合并感染且血运良好，可加压包扎；若合并皮肤感染，需进行微生物培养，并给予局部清创，遵医嘱使用抗菌药、高压氧治疗等。
4.2 口腔护理
口腔是cGVHD常累及的器官之一，其患病率高达70%。其表现有口腔黏膜病变、唾液腺病变、口腔硬化症以及实体瘤等，大大降低移植后患者的自我舒适感。护理要点：①每日评估患者口腔黏膜健康状况，吞咽困难程度以及是否存在可能发生口腔黏膜炎的危险因素。保持口腔卫生，避免佩戴口腔器具，避免进食辛辣、刺激及坚硬的食物。②指导患者每日睡前、起床后、进食前和与呕吐后用温开水或生理盐水漱口；应用软毛牙刷刷牙，选择中性的牙膏，频率及力度适中，避免损伤口腔黏膜。若存在溃疡或其他感染因素，应用复方氯己定含漱液或5%碳酸氢钠漱口液等交替漱口，含漱1～2 min。③针对口腔大面积溃烂，张口受限者，可采用制霉菌素片溶于0.9%氯化钠注射液作为漱口水杀灭真菌、2%碘甘油涂抹加快口腔黏膜坏死组织的脱落和再生，促进溃疡面的愈合；给予粒-巨噬细胞集落刺激因子漱口液漱口，促进口腔黏膜的修复和再生；使用短波紫外线治疗仪照射治疗，达到杀菌、抗炎、镇痛以促进口腔黏膜再生；疼痛明显者，可加用含有镇痛药物成分的漱口液漱口。可遵医嘱使用地塞米松磷酸钠+庆大霉素漱口液漱口。
4.3 胃肠道症状护理
移植后复发患者胃肠功能紊乱，腹痛、腹泻是肠道移植物抗宿主病的典型表现。护理要点：①观察患者腹泻发生的时间、次数、量及性状，以及有无腹痛、呕吐及发热症状；评估患者有无失水表现。②为患者提供个性化营养干预方案，遵医嘱给予患者禁食、流质或半流质饮食，给予患者补液治疗。③指导患者进行肛周皮肤护理，便后使用温水或1：1 000的碘伏水坐浴，使用吸水性强的软纸擦拭。若皮肤红肿，可局部涂抹红霉素眼膏或金黄膏保护，同时交替应用思密达粉涂抹，保持肛周皮肤干燥。④告知患者勤翻身，根据自身体力选择床旁或床上大小便，避免跌倒。⑤遵医嘱给予止泻药，并及时补充电解质。
4.4 肝脏护理
cGVHD主要表现为胆汁淤积，临床表现为患者皮肤或巩膜黄染，生化显示患者转氨酶升高和/或胆红素升高等。护理要点：①评估患者用药过程中，密切观察患者皮肤巩膜有无黄染，有无食欲减退、恶心呕吐等表现，有无皮肤瘙痒等。②对容易引起肝损伤的药物进行血药浓度监测，以便及时更换药物或遵医嘱调整剂量。③保证充足的睡眠并配合适当的运动，以促进肝脏血液循环，有利于肝脏恢复。④指导患者进食高热量、高纤维、低脂、易消化清淡饮食，稳定期进食高蛋白饮食，重症肝损害期评估患者神志，严格限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病的发生。⑤胆红素过高的患者视情况进行血浆置换。
4.5 肺脏护理
当感染灶侵袭肺脏时容易引起血氧饱和度下降，伴随着咳嗽胸闷、憋气、呼吸困难等，难以根治。护理要点：①指导患者配备并熟知指夹式血氧仪，每日定期检测血氧饱和度，了解正常值范围。②评估患者肺功能基线和既往史，有无肺部感染，是否存在危及呼吸的病种或肺部自身免疫病，作为高危人群提前做好干预措施。③密切观察患者生命体征以及是否有胸闷、憋气等主诉。④痰量多者，鼓励其深呼吸，协助翻身指导其有效咳嗽，促进排痰，必要时给予吸痰；给予患者雾化吸入和低流量吸氧，改善缺氧状况。⑤对于高流量吸氧仍无法改善的I型呼吸衰竭患者，遵医嘱给予患者机械通气，同时密切观察患者精神状态、生命体征，加强气道管理，保持呼吸道通畅。
4.6 康复治疗
除了各脏器的护理干预外，根据2024年版专家共识新增的康复治疗方案，更依赖护理团队的密切配合。康复治疗的目标是减轻症状、提高cGVHD患者生活质量。针对cGVHD导致的肌肉疼痛、关节僵硬等症状，建议采用物理治疗和康复训练帮助患者维持或改善日常生活活动。针对不同cGVHD靶器官的康复治疗，有利于改善cGVHD硬皮病症状和疤痕导致的关节活动受限；改善闭塞性细支气管炎综合征（BOS）患者的主观呼吸困难症状和运动耐受性；康复治疗也能预防cGVHD治疗（如糖皮质激素、CNI）导致的骨密度降低、股骨头坏死和肌肉萎缩。需要强调的是，康复治疗需要个体化，治疗决策应该由专业的医疗团队根据患者的具体情况进行制定。
5 小结干扰素-α抢先治疗在降低AML移植后复发率的同时，也增加了cGVHD的发生率及其相关病死率，是限制移植远期疗效的关键瓶颈。护理团队需在病程早期即启动系统化的风险评估与预防措施，并全程配合临床医师实施精准治疗。循证护理干预不仅直接影响cGVHD的转归，也决定了患者生存质量。鉴于目前cGVHD的护理模式尚处于探索阶段，未来应聚焦于标准化管理路径的构建，并强化心理社会支持等新兴策略，以期进一步改善患者长期生存及生活质量。
参考文献：略
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